Trapianto Lobare da Donatore Vivente - Lobectomia del Donatore Vivente

Alcune considerazioni anatomiche ci consentono di sottolineare come alcuni lobi sono più adatti ad essere rimossi per trapianto rispetto ad altri.
L’arteria ascendente posteriore del lobo superiore destro origina dalla porzione interlobare dell’arteria polmonare principale, separatamente dal tronco anteriore e distalmente dall’origine dell’arteria del lobo medio. Una lobectomia superiore da donatore vivente richiede quindi la parziale rimozione della parete anteriore dell’arteria polmonare interlobare del donatore secondo la tecnica di Carrell.
Dopo la rimozione del lobo, l’arteria polmonare del donatore viene ricostruita con pericardio.
Il lobo medio destro può essere facilmente rimosso ma, non possiede un letto vascolare adeguato o un sufficiente volume ventilatorio per supportare la funzione respiratoria del ricevente. E’ stato suggerito che il lobo medio destro agisce più come un segmento che come un lobo con un letto microvascolare limitato e incapace di accettare la gittata cardiaca in pazienti con ipertensione polmonare primitiva.
Inoltre il lobo medio destro possiede un drenaggio venoso incostante che può drenare attraverso le vene polmonari superiori o inferiori o attraverso vene polmonari accessorie che raggiungono direttamente l’atrio sinistro.(42)
Secondo Jennings e colleghi, il lobo medio destro da donatore adulto è il miglior lobo per la sostituzione del polmone sinistro neonatale, infatti può essere ruotato di 180o attorno al suo asse superiore-inferiore cosicché i vasi e il bronco possono essere allineati bene nell’emitorace sinistro di un ricevente neonatale.
I lobi superiore e inferiore sono i lobi di scelta per trapianti lobari bilaterali sequenziali da donatori viventi, consentendo di sostituire rispettivamente i
polmoni destro e sinistro del ricevente.
La lobectomia inferiore sinistra da donatore vivente è tecnicamente la meno difficoltosa e presenta minori complicanze potenziali per i pazienti donatori. Poiché le branche lingulari dell’arteria polmonare sinistra possono originare distalmente all’origine dell’arteria del segmento superiore del lobo inferiore, esse vengono, quando necessario, legate e divise. Nell’esperienza del gruppo diretto da Von Starnes non vi sono state complicanze nei donatori sottoposti a lobectomia inferiore sinistra.
Per semplici motivi anatomici, la lobectomia del lobo inferiore destro presenta maggiori difficoltà rispetto a quella sinistra. L’origine dell’arteria del segmento superiore del lobo inferiore destro è spesso di pochi millimetri distale all’origine dell’arteria ascendente posteriore del lobo superiore destro e contrapposta all’origine dell’arteria del lobo medio destro.
Per eseguire un trapianto lobare da donatore vivente è necessario il lavoro coordinato di tre squadre di chirurghi e anestesisti. Due donatori donano un lobo ciascuno, il ricevente viene quindi sottoposto a trapianto bilaterale sequenziale utilizzando i due lobi donati.
Per le lobectomie da donatore dopo induzione dell’anestesia generale, viene eseguita la broncoscopia per escludere eventuali infezioni o flogosi e per definire ulteriormente l’anatomia bronchiale. Il tubo endotracheale viene quindi sostituito con un tubo a doppio lume per consentire ventilazione polmonare selettiva.
La lobectomia viene eseguita attraverso un’incisione posterolaterale. Dopo l’incisione del legamento polmonare inferiore, viene effettuata la dissezione dei vasi lobari fondamentale in questa fase è il riconoscimento di eventuali variazioni anatomiche vascolari. Il pericardio viene aperto attorno alla vena polmonare superiore o inferiore in modo da permettere la rimozione di una cuffia di atrio sinistro.
Il bronco lobare viene isolato prestando attenzione a non danneggiare i bronchi adiacenti. Al termine della dissezione e dopo il perfetto riconoscimento dell’anatomia e dopo che la dissezione è completata, il polmone viene nuovamente ventilato e al paziente vengono somministrati per via endovenosa 10.000 Unità di eparina e 500 mg di metilprednisolone. La ventilazione del polmone viene nuovamente sospesa e si procede al clampaggio dell’arteria polmonare seguita da quella dell’atrio sinistro adiacente alla vena polmonare. L’arteria polmonare, la vena polmonare e il bronco lobare vengono divisi nell’ordine. Questa sequenza consente di evitare congestioni venose che potrebbero danneggiare il lobo da trapiantare. Il lobo espiantato viene posto su un tavolo sterile, il bronco e l’arteria polmonare vengono cannulati, il lobo viene quindi delicatamente ventilato con O2 al 100%, perfuso con soluzione di preservazione a bassa temperatura e immerso in una soluzione fisiologica fredda dove verrà mantenuto fino al momento dell’impianto.
Contemporaneamente alla preparazione del lobo donato viene completato l’intervento del donatore cui vengono suturati il moncone dell’arteria polmonare con sutura continua di polipropilene 6-0, l’atrio sinistro con sutura continua di polipropilene 5-0, il bronco con punti di sutura interrotti di polipropilene 5-0 o con una suturatrice meccanica.

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