Trapianto Bilaterale Sequenziale

Inizialmente il trapianto di polmone doppio veniva eseguito con tecnica monoblocco ricostruendo la continuità delle vie aeree con un anastomosi unica tracheale, questa tecnica tuttavia esponeva i pazienti a pericolose complicanze quali ischemia, necrosi o stenosi dell’anastomosi tracheale tollerate molto peggio delle stesse complicanze a livello bronchiale.
Attualmente la tecnica utilizzata per il trapianto di polmone doppio è la tecnica di trapianto bilaterale sequenziale che consiste nel fare due trapianti di polmone singolo uno di seguito all’altro.
Una prima differenza nella tecnica del trapianto polmonare bilaterale rispetto al trapianto singolo riguarda la posizione del paziente che nel caso del trapianto bilaterale sequenziale viene posto sul tavolo operatorio in posizione supina. Il campo operatorio include il torace, la regione anteriore del collo, l’addome ed entrambe le regioni inguinali.
L’incisione di scelta per il trapianto bilaterale sequenziale è la toracotomia bilaterale anterolaterale a livello del 4o o 5o spazio intercostale. Le porzioni destra e sinistra della toracotomia bilaterale sono connesse da una sternotomia traversa.
E’ anche possibile usare una toracosternotomia benché tale approccio non sia mai stato popolare.
L’incisione toracotomica bilaterale si estende lateralmente sino alla linea ascellare anteriore. Nei soggetti di sesso femminile questa incisione viene a coincidere con un’incisione submammaria bilaterale.
Questa incisione è stata denominata nella letteratura anglosassone “clam shell incision” (“incisione a conchiglia di cozza”) un termine molto descrittivo che fa capire come il pregio maggiore dell’incisione sia l’esposizione di ambedue le cavità pleuriche e dell’intero mediastino grazie all’uso di due divaricatori separati.

Figura 3. Incisione a conchiglia utilizzata per il trapianto polmonare bilaterale

L’eccellente esposizione che si ottiene con questa incisione consente non solo un buon controllo delle aderenze che costituiscono uno dei problemi tecnici principali nei pazienti affetti da fibrosi cistica che sono tra i principali candidati al trapianto polmonare bilaterale, ma anche rende estremamente semplice la cannulazione dell’aorta toracica ascendente e dell’atrio destro necessarie per utilizzare la circolazione extracorporea che è frequentemente necessaria per questo tipo di intervento.
Le tecniche di pneumectomia dei polmoni nativi e di impianto dei polmoni trapiantati sono essenzialmente identiche a quelle descritte per il trapianto di polmone singolo, l’unica differenza è l’approccio all’ilo polmonare anteriore e non laterale.
Dapprima viene sostituito il polmone di funzionalità peggiore in base alla valutazione pre-operatoria tramite scintigrafia ventilatoria e studio di perfusione.
Prima di eseguire la prima pneumectomia si effettua il test di occlusione dell’arteria polmonare per valutare se vi è necessità di istituire il bypass cardiopolmonare. Spesso, il polmone nativo rimanente non consente una ventilazione soddisfacente durante la rimozione e l’impianto del primo polmone, ed è quindi necessario istituire la circolazione extracorporea prima di procedere alla prima pneumonectomia. Il momento più comune durante il quale si rende necessaria la circolazione extracorporea è comunque quello seguente l’impianto del primo polmone. Il polmone trapiantato non è infatti in grado di sostenere immediatamente da solo la circolazione del ricevente durante la seconda pneumonectomia e non è capace di garantire efficaci scambi gassosi e stabilità emodinamica.
In generale è comunque altamente preferibile instaurare la circolazione extracorporea in condizioni controllate, dopo una scelta ponderata, anziché in situazioni d’emergenza in presenza di un paziente instabile.
E’ quindi raccomandabile, soprattutto nel caso del trapianto polmonare bilaterale, avere una soglia di tolleranza molto bassa all’uso di questa metodica di supporto.

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