Anestesia

Il ruolo dell’anestesista durante il trapianto di polmone è di fondamentale importanza, soprattutto quando si considerino le differenze in fisiopatologia respiratoria e circolatoria secondarie alle diverse patologie che vengono trattate con il trapianto stesso, dalla ipertensione polmonare a malattie restrittive del polmone, da patologie di tipo ostruttivo ad altre con componente settica. Alla variabilità fisiopatologica si aggiunge poi la critica scelta di effettuare trapianto di polmone singolo o bilaterale per uno stesso tipo di patologia. Il professionista responsabile dell’anestesia durante un trapianto polmonare dovrà di conseguenza essere esperto in tecniche di anestesia cardiotoracica. In particolare sono indispensabili esperienze specifiche nelle tecniche di intubazione e ventilazione meccanica selettive, gestione intraoperatoria del paziente in circolazione extracorporea, tecniche di broncoscopia, ecocardiografia transesofagea.
Tutti i pazienti sottoposti a trapianto di polmone richiedono monitoraggio imtraoperatorio invasivo che si realizza tramite controllo continuo della pressione arteriosa sistemica attraverso catetere inserito in arteria radiale, un catetere venoso centrale e/o un catetere di Swan-Ganz vengono introdotti per il monitoraggio della pressione venosa centrale, delle pressioni cardiache destre e della gittata cardiaca, un catetere di Foley per il controllo della diuresi, si provvede inoltre a inserire in esofago una sonda ecocardiografica per monitoraggio della funzionalità cardiaca. Spesso è utile aggiungere un catetere in arteria femorale soprattutto se viene anticipato l’utilizzo della circolazione extracorporea.
Il paziente necessita sempre di ventilazione meccanica selettiva che si realizza attraverso l’uso di tubi endotracheali a doppio lume o tubi a lume singolo provvisti di sistemi di occlusione bronchiale di Fogarty che consentono una ventilazione indipendente dei polmoni.
Il corretto posizionamento del tubo endotracheale viene confermato tramite broncoscopia dopo l’introduzione iniziale con paziente in posizione supina sul tavolo operatorio, e ricontrollato con una seconda broncoscopia dopo il posizionamento finale del paziente in posizione di decubito laterale.
In pazienti affetti da fibrosi cistica le secrezioni purulente tenaci e spesse intasano continuamente il lume bronchiale durante la manipolazione dei polmoni per l’estrazione e ciò rende necessario, prima di introdurre il tubo a doppio lume e iniziare la procedura, l’uso
di un tubo a singolo lume di grande calibro e di un broncoscopio a fibre ottiche flessibile per aspirare le secrezioni stesse.
L’anestesia viene in generale indotta con etomidate e altri narcotici e viene poi mantenuta con una combinazione di fentanile o sufentanile a dosi variabili da moderate ad alte, e isoflurano a basse dosi. Miorilassanti vengono utilizzati in dosaggi adattati alla funzionalità renale del paziente. Tutti i fluidi da somministrare per via endovenosa sono riscaldati.
L’uso perioperatorio della compressione pneumatica sequenziale su entrambe le estremità inferiori si è rivelato molto utile nel ridurre l’incidenza di eventi tromboembolici. La ventilazione viene effettuata con un volume corrente (“tidal Volume”) di 12-15 ml/Kg. La concentrazione di O2 inspirata è aggiustata in modo da ottenere un’adeguata ossigenazione arteriosa. Una lieve iperventilazione spesso viene utilizzata per mantenere i livelli di CO attorno a 30 mmHg con lo scopo di prevenire gli effetti della ipercapnia sulla pressione arteriosa polmonare. Durante il periodo di ventilazione monopolmonare si utilizza un “tidal volume” ridotto a 10 ml/Kg e una frazione di O2 ispirato di 1.0. Al completamento dell’impianto del polmone/polmoni da trapiantare si reinstaura la ventilazione bipolmonare e la frazione di O2 inspirata è aggiustata per ottenere un livello di PO2 superiore a 90-95 mmHg.