Complicanze infettive

Fattori predisponenti
La chirurgia dei trapianti è accompagnata da rischi d’infezioni proprio come tutte le altre procedure invasive.
Il periodo d’ischemia dei polmoni donati, assieme al danneggiamento del sistema linfatico, rappresentano condizioni favorevoli per la proliferazione di potenziali patogeni.
La perdita dell’innervazione e l’indebolimento della funzione mucociliare determinano una rimozione inadeguata delle secrezioni, dovuta anche all’inibizione della tosse a causa del dolore post-operatorio.
Un altro fattore che può giocare un ruolo importante nello sviluppo d’infezioni è il danno diffuso da riperfusione che, associato al danno ischemico, crea un ambiente favorevole per la crescita di microrganismi.
La somministrazione combinata di ciclosporina (o tacrolimus), corticosteroidi e azatioprina durante il periodo post-operatorio, predispone i pazienti sottoposti a trapianto ad un incrementato rischio d’infezioni per il resto della loro vita. (24)
La terapia immunosoppressiva è più intensa durante le prime settime dopo l’intervento e ciò è naturalmente associato ad un più alto rischio di morte per infezioni. (24)
L’uso di agenti citolitici è considerato il fattore predisponente più efficace per lo sviluppo d’infezioni da CMV in allotrapiantati.
Molti fattori intrinseci al ricevente possono contribuire ad una più alta incidenza di infezioni nell’immediato periodo post-operatorio.
L’insufficienza respiratoria cronica è spesso accompagnata da uno scarso stato nutrizionale che può condurre ad una riduzione della forza dei muscoli respiratori e in definitiva ad una ridotta capacità ad eliminare le secrezioni.
La debolezza dei muscoli respiratori può anche essere precipitata dalla terapia steroidea cronica a causa di determinate patologie polmonari sia prima sia dopo il trapianto.
Le vie aeree sono universalmente colonizzate da microrganismI nella fibrosi cistica e sono spesso colonizzate in molte altre patologie respiratorie croniche.
Sebbene il trapianto polmonare può rimuovere la principale sorgente di batteri (basse vie aeree), i pazienti con fibrosi cistica continuano ad avere un importante fonte d’infezione nelle alte vie aeree.
Comunque, a dispetto di una cronica colonizzazione delle alte vie aeree, i pazienti con fibrosi cistica non sembrano avere un più alto rischio di sviluppo di infezioni del tratto respiratorio inferiore con un’eccezione rappresentata dall’infezione da Burkholderia cepacia.
L’incidenza di infezioni delle alte vie respiratorie (es. sinusiti), comunque, è più alto in tutti i pazienti con fibrosi cistica.
Quando si esegue un trapianto di polmone singolo, il rimanente polmone nativo può fungere da focolaio per la colonizzazione e lo sviluppo d’infezioni post trapianto.
Precedenti condizioni cliniche del donatore quali il tempo d’intubazione, la presenza di infiltrati evidenti nella radiografia toracica e la presenza di secrezioni purulente nelle vie aeree sono presi attentamente in considerazione nella fase in cui si deve valutare l’idoneità del donatore.
Infatti, nei giorni precedenti il trapianto, i donatori potenziali sono scartati se vi è un qualche indizio d’infezione.
Comunque, oggi, la scarsità di donatori ha condotto ad un approccio meno restrittivo per la loro selezione.
Oggi vengono presi spesso in considerazione i cosiddetti “donatori marginali” che possono presentare infiltrati minori sulla radiografia toracica o secrezioni nelle vie aeree.
In dette condizioni, i trapianti possono essere effettuati con esiti accettabili a condizione che siano appropriatamente utilizzati gli agenti antimicrobici.
Molti autori hanno notato un associazione tra CMV e il successivo sviluppo di BO. (24)
L’uso profilattico di Ganciclovir è stato associato ad una riduzione di infezione da CMV e anche di sviluppo di BO nel primo anno post-operatorio.
Infezioni polmonari sintomatiche appaiono più frequentemente dopo lo sviluppo di un rigetto cronico.
Più del 50% di infezioni sono causate da batteri Gram negativi, tra i quali Pseudomonas aeruginosa è quello più comune.
Sebbene molti fattori possono spiegare l’associazione tra infezioni batteriche e rigetto cronico, uno dei fattori più significativi è lo sviluppo di bronchiectasie che accompagnano le fasi più avanzate della BO.
Agenti etiologici
Ogni microrganismo, virtualmente ha la possibilità di provocare una malattia in un ospite sufficientemente immunosoppresso.
I pazienti con BO sono spesso colonizzati da Bacilli Gram negativi come
P. Aeruginosa, che frequentemente è considerato la causa d’infezioni respiratorie in pazienti con BO.
Infine, sono anche riportati casi d’infezioni da batteri relativamente poco comuni come le Legionelle.
Diagnosi
Nell’approccio del problema di un’infezione in un paziente trapiantato, si devono
riconoscere le limitazioni delle manifestazioni cliniche che spesso sono aspecifiche.
Le infezioni possono svilupparsi rapidamente ed essere fatali nel contesto di una terapia immunosoppressiva.
La diagnosi dovrebbe essere, quindi, più rapida possibile e il trattamento aggressivo.
Durante la prima settimana post-operatoria uno scenario comune è quello che vede il paziente intubato nell’unità di terapia intensiva con un gradiente di ossigeno
alveolare–arterioso estremamente elevato e con una conta leucocitaria alta, febbre e infiltrati evidenziabili alla radiografia del torace.(24)
La diagnosi differenziale include infezioni (molte delle quali batteriche), danno da riperfusione e rigetto.
Ogni combinazione di questi quadri può coesistere.
Esami colturali eseguiti sul donatore e sul ricevente possono contribuire ad identificare il microrganismo.
Generalmente si esegue l’indagine colturale sul secreto ottenuto mediante aspirazione dal tubo endotracheale.
L’isolamento dei microrganismi dal sangue del paziente è possibile ed è generalmente molto utile e può essere effettuato anche da altri fluidi corporei (liquido pleurico, urina, secrezioni dalle ferite etc.)
La biopsia a cielo aperto è un’opzione da prendere in considerazione se non è possibile ottenere altrimenti una chiara diagnosi. (24)

Infezioni batteriche
I pazienti trapiantati possono sviluppare infezioni sostenute da qualunque batterio che può causare polmoniti in un ospite normale e sono responsabili della maggior parte delle morti durante il primo periodo post-operatorio (entro i primi 3 mesi). (24)
Durante il periodo post-operatorio precoce, le infezioni sono molto spesso causate da batteri Gram negativi come Pseudomonas spp, Klebsiella ed Haemophilus Influenzae e meno frequentemente da Gram positivi quali Staphylococcus aureus.
In Base all’esperienza dell’università di Pittsburgh, le polmoniti si verificano nel 35% dei riceventi durante le prime settimane post trapianto e i microrganismi isolati in, approssimativamente, tre quarti di tutte le polmoniti sono Gram negativi appartenenti alle famiglie delle Enterobacteriacee e degli Pseudomonas. (24)
Tutte le polmoniti che si verificano nelle prime due settimane sono causate principalmente da questi microrganismi, dopo alcune settimane è possibile notare anche altri microrganismi quali S.Aureus e H.Influenzae. (24)
Le infezioni batteriche, spesso dovute a batteri Gram negativi, si sviluppano frequentemente nel periodo iniziale di immunosoppressione, soprattutto se è presente un rigetto cronico.
Si nota, comunque, un incremento dell’incidenza di infezioni da alcuni Gram positivi quali S. pneumoniae, S. aureus e S. viridans. (25)
L’incidenza generale delle polmoniti batteriche, nella popolazione dei trapiantati, varia dal 2 al 25% con picchi del 40% nei trapiantati di cuore e >50% nei trapiantati polmonari. (25)
I fattori predisponesti includono batteriemia, aspirazione, disfunzione mucociliare, intubazione endotracheale, inadeguato drenaggio polmonare e alterazioni dell’integrità della mucosa.
Low ha notato l’importanza della presenza di microrganismi nel polmone trapiantato.
Nel 21% dei casi le infezioni sono sostenute da microrganismi pre-esistenti nel polmone donato e suggeriscono anche, in caso di polmonite, un’adeguata copertura nei confronti dei microrganismi isolati nel polmone donato.
Il paziente può spesso presentare tosse, espettorazione purulenta, febbre, leucocitosi e infiltrati radiologicamente visibili.
L’effettuazione precoce della fibrobroncoscopia è raccomandata quando sono presenti infiltrati o se si evidenziano alterazioni della funzione polmonare che potrebbero essere causate da infezioni o dal rigetto. (26)

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